Report del convegno del 12/12/2019 all’Istituto Superiore Sanità (ISS) – Daniela Anzelmo

Sono trascorsi più di 40 anni dall’istituzione dei CF, servizi di base a tutela della salute della donna, del bambino, della coppia, della famiglia, istituiti con la Legge nazionale 405/1975.
Prodotto di una fase storica caratterizzata da una profonda e radicale trasformazione socio-culturale, i CF hanno introdotto principi straordinariamente innovativi, che ancora oggi, nel quadro complessivo e complesso dell’assistenza socio-sanitaria, li rendono un esempio unico e sempre attuale di servizio connotato da un forte orientamento alla prevenzione e alla promozione della salute e basato sull’approccio olistico, sulla multidisciplinarietà e l’offerta attiva, sull’integrazione e la messa in rete con altri servizi territoriali nonché ospedalieri, in grado di cogliere i nuovi bisogni di una società in trasformazione. Tuttavia, nonostante le enormi potenzialità, i CF hanno avuto uno sviluppo non lineare nel tempo e non omogeneo nel territorio nazionale, con differenze nelle regioni e nelle diverse aree territoriali che ne hanno minato l’identità. Tra le cause di questa disomogeneità possiamo annoverare la frammentata organizzazione regionale, le diverse dotazioni di risorse umane ed economiche, l’insufficiente definizione di obiettivi di salute appropriati e misurabili. Ma pur nelle difficoltà operative, il valore strategico dei CF e l’importanza di questi servizi  sono riconosciuti e documentati dai numerosi riferimenti istituzionali che il Ministero della Salute ha prodotto negli anni. Basti pensare al POMI (Progetto Obiettivo Materno Infantile) del 2000, e più recentemente al Piano nazionale per la Fertilità (2015), ai nuovi LEA (2017), al IV Piano Nazionale Infanzia e adolescenza (2016), ed infine all’Atto di indirizzo per il 2017 e 2018 del Ministero della Salute che ha riconosciuto l’esigenza di una riqualificazione e potenziamento dei CF. Come fase conoscitiva propedeutica al perseguimento di questo obiettivo, il CCM (Centro nazionale per la prevenzione ed il Controllo delle Malattie), ha realizzato il progetto “Analisi delle attività della rete dei Consultori familiari per una rivalutazione del loro ruolo con riferimento anche alle problematiche relative all’endometriosi”, su imput del Ministero della Salute che ha promosso e finanziato il progetto affidandone il coordinamento all’Istituto Superiore di Sanità.

MATERIALI E METODI

Con l’obiettivo di rilevare modelli organizzativi e buone pratiche, il progetto si è rivolto ai servizi consultoriali pubblici e privati accreditati, presenti sul territorio nazionale, ed è stato sviluppato su 3 livelli:

• Un I livello Regionale, per descrivere l’assetto organizzativo entro cui operano i CF;
• Un II livello di Azienda Sanitaria Locale (ASP- USL – AUSL – Area Vasta – Comprensorio – Distretto Sanitario), limitato ai CF pubblici, per descrivere gli aspetti legati al coordinamento dei servizi consultoriali ed alla loro integrazione col territorio.
• Un III livello di singolo CF, pubblico o privato accreditato, per descrivere le caratteristiche strutturali e le attività offerte agli utenti.

Per ciascun livello di indagine è stata messa a punto una specifica scheda di rilevazione dati online. La disponibilità a partecipare al progetto è stata richiesta agli Assessorati Regionali alla Salute, che, contestualmente alla propria adesione, hanno individuato un referente regionale, il quale oltre a compilare la scheda relativa al I livello dell’indagine, ha anche identificato i responsabili del massimo livello di coordinamento dei servizi consultoriali delle Aziende Sanitarie della propria Regione, i quali a loro volta hanno compilato la scheda del II livello dell’indagine ed hanno fornito indicazioni operative per la definizione delle modalità di esecuzione del III livello nel territorio di competenza e per l’identificazione dei referenti per ogni sede consultoriale. Si è cosi creata una lista di referenti per ogni livello di indagine, che ha costituito una importante rete di lavoro utilizzabile anche per altri progetti. La raccolta dati è iniziata nel Novembre 2018 e si è conclusa a Luglio 2019: tutte le Regioni e Aziende Sanitarie hanno aderito al progetto.

SINTESI DEI RISULTATI

Indagine I livello regionale (L. Lauria)

• Integrazione:l’integrazione sociosanitaria e con la comunità non è sempre attiva a livello regionale.
• Programmazione e valutazione: spesso la programmazione non prevede un piano di valutazione delle attività.
• Risorse economiche: fondi dedicati ad attività consultoriali e vincolati in un capitolo di bilancio specifico sono raramente disponibili.
• Flusso informativo dedicato: in circa la metà delle regioni non è attivo.
• Assetto organizzativo regionale: alcune aree territoriali sono prive di organismi di gestione entro cui incardinare il coordinamento dei CF a garanzia di un indirizzo strategico omogeneo.

Indagine II livello aziendale (I. Lega)

• Sul territorio nazionale è presente in media un consultorio familiare ogni 35.000 abitanti, con una grande variabilità interregionale. Si evidenzia una carenza di personale nella maggior parte delle regioni.
• La capacità di attrazione dei servizi consultoriali rispetto alla popolazione tende ad essere più elevata dove la disponibilità dei consultori si avvicina a quella di una unità per 20.000 abitanti e dove le figure professionali principali sono più presenti.
• È necessario un adeguamento nel numero e nell’organico dei servizi consultoriali.
• La diversa disponibilità delle figure professionali principali e la diversa integrazione con gli altri servizi aziendali e del territorio, suggerisce la presenza di un diverso ruolo dei consultori nell’ambito della rete socio-sanitaria e di diversi modelli organizzativi.
• L’attività di valutazione degli esiti è poco diffusa nei servizi consultoriali. 

Indagine III livello consultoriale (S. Donati – . E. Pizzi)

I servizi offerti

• Nel nostro Paese ci sono troppo pochi CF rispetto ai bisogni della popolazione (1 CF ogni 35.000 abitanti sebbene siano raccomandati nel numero di 1 ogni 20.000).
• Oltre il 98% dei consultori partecipanti all’indagine (1535 su 1800, di cui 622 al Nord, 382 al Centro e 531 al Sud) lavorano nell’ambito della salute della donna. Più del 75% si occupano di sessualità, contraccezione, percorso IVG, salute preconcezionale, percorso nascita, malattie sessualmente trasmissibili, screening oncologici e menopausa e postmenopausa.
• L’81% dei consultori (1226, di cui 504 al Nord, 224 al Centro e 498 al Sud) offrono servizi nell’area coppia, famiglia e giovani e gli argomenti più trattati sono la contraccezione, la sessualità e la salute riproduttiva, le infezioni/malattie sessualmente trasmissibili e il disagio relazionale.
• Tra i consultori che hanno svolto attività nelle scuole il tema più frequentemente trattato è l’educazione affettiva e sessuale (il 94%), seguito dagli stili di vita, dal bullismo e dal cyberbullismo.

Le figure professionali

• Il ginecologo, l’ostetrica, lo psicologo e l’assistente sociale sono le figure professionali più rappresentate nei CF, con una grande variabilità in termini di organico tra le Regioni. Infatti, prendendo a indicatore il numero medio di ore lavorative settimanali per 20.000 abitanti previste per le diverse figure professionali per rispondere al mandato istituzionale, solo 5 Regioni del Nord raggiungono lo standard atteso per la figura dell’ostetrica, 2 per il ginecologo, 6 per lo psicologo e nessuna per l’assistente sociale che al Sud registra un numero medio di ore settimanali (14) che è quasi il doppio rispetto al Centro (8 ore) e al Nord (9 ore).

Il ruolo dei consultori per la tutela e la promozione della salute

• Da questa prima analisi i CF risultano un servizio unico per la tutela della salute della donna, del bambino e degli adolescenti. Svolgono un’insostituibile funzione di informazione a sostegno della prevenzione e della promozione della salute della donna, accompagnano e sostengono le donne in gravidanza e nel dopo parto, offrono lo screening del tumore della cervice uterina e garantiscono supporto a coppie, famiglie e giovani, sebbene con diversità per area geografica suscettibili di miglioramento.
• Il ruolo dei CF è strategico per la prevenzione e la promozione della salute e, nell’ambito della promozione della procreazione consapevole e responsabile, hanno contribuito a ridurre le IVG in Italia di oltre il 65% dal 1982 al 2017.
• I CF sono servizi poco conosciuti dai giovani e la percentuale di ragazzi che li frequenta è molto contenuta, pari a 2,5 ogni 100 ragazzi di età 12-24 anni.
• La grande maggioranza dei CF offre counselling e sostegno alle coppie/famiglie con particolare riguardo alle relazioni di coppia, genitorialità e disagio minorile.
• L’offerta attiva riduce le disuguaglianze.

RIFLESSIONI E STRATEGIE PER IL MIGLIORAMENTO DEI CF ALLA LUCE DEI RISULTATI DELL’INDAGINE (S. Borsari)

Valore della ricerca

• Fotografia della realtà consultoriale italiana.
• Dati regionali, aziendali e su ogni singolo consultorio (di struttura, personale, attività singole e di gruppo per area).
• Evidenzia criticità e opportunità da cui si può partire per costruire strategie di rilancio delle attività consultoriali.

Proposte che emergono dalla valutazione dei primi dati della ricerca

• Esigenza di un sistema informativo consultoriale nazionale/regionale/aziendale/distrettuale che consenta un monitoraggio e valutazione di tutte le attività svolte e la possibilità di programmazione conseguente su obiettivi di salute definiti (considerare l’opportunità di usare in modo integrato altri flussi informativi che ci consentono di monitorare attività consultoriali quali il CEDAP, il flusso IVG, allattamento, okkio alla salute.. etc.).
• Valorizzazione negli organigrammiaziendali e dipartimentali della complessità delle attività consultoriali con l’assegnazione al servizio di strutture complesse (almeno una per azienda).
• Promuovere formazione specifica per migliorare la capacità di progettazione delle attività e di valutazione dell’efficacia e appropriatezza degli interventi, rilevazione degli esiti, promuovere la ricerca in tale ambito.-
• Promuovere a livello nazionale, in accordo con le regioni, un investimento importante delle attività consultoriali riproponendo standard di strutture e personale con finanziamenti dedicati, almeno inizialmente.
• Definire un set di indicatori di qualità dell’assistenza consultoriale, sui vari percorsi assistenziali e sulle attività di promozione della salute (occasione nuovo Piano Nazionale della Prevenzione) da condividere a livello di Conferenza Stato-Regioni.
• Esigenza di non disperdere questo grande lavoro svolto e progettare approfondimenti e discussione dei risultati emersi nei contesti regionali e locali.
• La rete dei referenti regionali, aziendali e di singolo consultorio è un risultato prezioso della ricerca, una prima ipotesi di lavoro potrebbe essere quella di restituzione dei risultati della ricerca a questi referenti, a livello regionale e aziendale. Potrebbero essere occasioni per mettere a fuoco meglio e approfondire ambiti d’interesse prioritario quali quelli della integrazione socio-sanitaria, dell’integrazione ospedale–territorio, delle attività di promozione della salute a scuola, degli obiettivi delle reti assistenziali integrate sui principali percorsi di salute offerti, compresa l’endometriosi.

In sintesi:

• L’esperienza dei CF in Italia è stata eccezionalmente positiva, ha modificato la cultura della salute della donna e ha praticato paradigmi assistenziali innovativi quali il modello biopsicosociale ma anche autodeterminazionee partecipazione attiva delle donne alla programmazione dei servizi.
• Elevato turn-over dei professionisti –come si tramandano le esperienze e le competenze alle/ai nuovi professionisti in arrivo o già arrivati?
• È necessario un grande lavoro di elaborazione e ricerca per tramandare e innovare questa esperienza, le/i professionisti dei consultori sono soggetti importanti ma sononecessarie anche le istituzioni nazionali, regionali locali e le associazioni di donne/uomin/cittadini.

RIFLESSIONI E STRATEGIE PER IL MIGLIORAMENTO DEI CF ALLA LUCE DEI DOCUMENTI NAZIONALI DI PROGRAMMAZIONE E DI PREVENZIONE DELLA SALUTE E DEI RISULTATI DELL’INDAGINE(R. Bortolus)

• I Consultori Familiari: oltre 40 anni di storia
• Servizi di integrazione socio sanitaria con il compito di occuparsi principalmente di prevenzione delle malattie e di promozione della salute in particolare per le donne, i bamgli/le adolescenti (riconoscendo loro un ruolo essenziale sulla salute).
• Attenti ai determinanti psico-sociali della salute.
• Consapevoli del punto di vista di genere.
• Ad accesso diretto.

Criticità insorte nel tempo

• Nel 1993: 2725 CF diffusi su tutto il territorio (all’incirca 1 CF ogni 20.000 abitanti). Nel 2016 questo numero si è ridotto a 1944 pubblici+147privati (0,6 CF ogni 20.000 abitanti). Grande variabilità regionale.
• Riduzione del personale e perdita della multidisciplinarietà.
• Assenza di indicazioni programmatiche a livello regionale e ASL. Mancanza di un sistema di rilevazione delle attività.
• Aumento del carico delle attività: sempre più difficile lavorare utilizzando l’offerta attiva e le attività all’esterno.
• Negli anni sono intervenuti diversi cambiamenti sia nei bisogni della popolazione che negli ambiti di intervento delle politiche sanitarie:
• la struttura delle famiglie
• la loro provenienza (migrazioni)
• i cambiamenti nella salute riproduttiva e preconcezionale
• l’attenzione alla salute dei bambini
• i nuovi bisogni degli adolescenti
• la necessità di intervenire precocemente aumentando la consapevolezza delle persone rispetto ai rischi e alle scelte consapevoli
• la violenza di genere
• la necessità di tutelare la salute della donna come healthdriver e caregiver di salute familiare

Traguardi del Piano d’azione WHO sulla salute sessuale e riproduttiva

• Traguardo 1: Rendere le persone in grado di prendere decisioni consapevoli in merito alla loro salute sessuale e riproduttiva e assicurare che i loro diritti umani vengano rispettati, protetti e soddisfatti.
• Traguardo 2: Assicurare che tutte le persone possano godere del più alto livello di salute sessuale e riproduttiva e di benessere.
• Traguardo 3: Garantire l’accesso universale alla salute sessuale e riproduttiva ed eliminare le diseguaglianze.

I Traguardi del Piano d’azione WHO si allineano perfettamente alla mission dei CF.